病例分享新医神外双周刊第二十一期

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神外资讯《新医神外双周刊》第二十一期为大家分享的是由新疆医院周庆九主任医师、付强副主任医师带来的：一例颅鼻眶沟通瘤的病例分享，感谢范国锋医生的资料编辑，欢迎广大神外同道阅读并提出宝贵意见和建议。

病例介绍

患者男，54岁，汉族，以“嗅沟非典型脑膜瘤术后2年，双侧额部间变型脑膜瘤术后1年，鼻出血1月“为主诉就诊于新疆医院。简要病史经过：患者年6月因双眼视物模糊及嗅觉丧失就诊医院，诊断为“嗅沟脑膜瘤”，手术切除后病理提示：非典型脑膜瘤（WHOII级）。年5月因发现左侧额部头皮肿物再次就诊医院，完善相关检查提示：左侧额部皮下、双侧额叶及大脑镰处多发占位考虑脑膜瘤复发，再次手术切除多发占位，术后病理提示：间变型脑膜瘤（WHOIII级），术后行放射治疗后定期复查。近1月来患者间断出现鼻腔出血，遂再次就诊医院，行头颅MRI提示：额部脑膜瘤复发术后放化疗后改变，双侧额部大脑凸面，镰旁多发强化结节，较前（年11月20日）明显增大，数量较前增多，额底部较大病变（左侧为主）累及额窦、筛窦、蝶窦、左额鼻甲、鼻中隔，左侧内直肌受累可能。左侧额部皮下脂肪层肿块，较前明显增大，左额部皮下新发两枚肿块，提示同源性病变。建医院，故患者就诊于神经外科。既往史：于年6月诊断为高血压1级，服用硝苯地平控释片30mg1次/日，规律服药，目前血压控制良好。专科查体：神志嗜睡，精神烦躁，左侧额部术区皮肤肿胀，左侧额颞部3处有皮下包块，有轻度压痛，左侧鼻腔深部可见肿瘤伴出血，左眼眼球I度突出，左眼结膜红肿，双眼视力粗测下降，嗅觉丧失，其余未见明显异常。

术前检查

年6月22日术前CT年6月23日术前MRI

手术方案

诊治经过

患者入院后出现左侧鼻腔流血不止，年6月22日请耳鼻喉科会诊给予鼻腔填塞，填塞后患者仍出现鼻腔流血，故急诊行脑血管造影+动脉栓塞术。栓塞前（颈外及颈内动脉造影未见鼻内肿瘤染色）栓塞后（栓塞双侧颌内动脉）

术前讨论

周庆九主任医师

结合影像学检查，患者双侧额部大脑凸面，镰旁多发强化结节，额底部较大病变（左侧为主）累及额窦、筛窦、蝶窦、左额鼻甲、鼻中隔，左侧眶内、内直肌受累，左侧额颞部皮下肿块，考虑脑膜瘤复发转移；术前应充分了解肿瘤范围、瘤体血供以及周围重要组织结构。原则上应完整切除瘤体，术野充分的显露十分关键。患者皮下也有肿瘤侵犯，故开颅一并切除肿块。术后颅底重建是重点及难点需详细进行规划。

付强副主任医师

患者颅鼻眶沟通瘤，可考虑内镜手术，但患者肿瘤多发，单纯内镜手术不能全切，应以开颅切除肿瘤为主，必要时辅以内镜切除鼻腔肿瘤。麻醉后首先使用黏膜碘反复清洗鼻腔，预防感染；术前及术后腰椎置管，颅鼻眶肿瘤术后常伴有不同程度的颅底硬脑膜和颅骨缺损，术后颅底重建是重点及难点，颅底的重建有利于减少术后并发症，术前应仔细制定手术计划。

目前诊断：颅内多发脑膜瘤（双侧额部及大脑镰旁）；嗅沟脑膜瘤复发（累及左侧额窦、筛窦、蝶窦、左侧鼻腔及左侧眶内和内直肌）；左侧额颞部皮下肿块。手术方式：双额部发际内冠状切口额眶筛入路。年6月25日全麻下行手术治疗。

手术过程

手术全切颅内及鼻腔眶内和皮下肿瘤（颅内肿瘤质韧，色灰红，血供一般，与周围组织黏连紧密），最后进行颅底重建。

术后病理

间变型脑膜瘤（WHOIII级）

年6月26日术后CT因患者经济原因，术后未复查MRI。

小结与讨论

颅鼻眶沟通瘤临床出现率不高，病变会导致鼻窦、鼻腔、眼眶、颅底受累，可破坏前颅窝底骨质薄弱的部分，而致颅腔和鼻窦、鼻腔相沟通。前颅窝底的脑膜瘤多以筛板为中心，向颅外侵犯；而起源于鼻及鼻旁窦的肿瘤可向上侵及颅内。临床上，本病常以鼻部及颅神经损害为主要临床表现，如嗅觉减退、鼻塞、鼻衄、鼻部变形，侵及眼眶的可伴眼球突出、眼球运动障碍、视力视野改变等症状。颅内占位病变大者可出现颅内高压症状，甚至意识障碍。手术路径应根据肿瘤主体位置、扩展方向和累及颅内、鼻腔、鼻窦及眼眶等情况进行个体化设计。往往单纯采用经鼻内镜或经颅内入路手术难以彻底切除病变，需二期手术，且容易导致术后肿瘤残留和复发。本病例皮下及大脑镰旁都有肿瘤，欲一期切除需开颅手术，术中从颅底彻底切除鼻腔肿物，故未采用内镜进行手术。术后脑脊液漏是颅底手术最为常见和严重的并发症之一，有时甚至危及生命，所以稳妥可靠的颅底重建是颅鼻沟通性肿瘤手术成功的关键。颅底重建包括软组织重建及骨性重建，基本原则是严密修复硬脑膜并采用带蒂或游离移植物置于硬脑膜缺损处予以加强，修复颅底骨缺损。来源于颅腔的沟通性肿瘤，如脑膜瘤往往是通过侵及筛板等本身固有的薄弱环节通向鼻腔，其对颅底骨质的破坏范围一般较小，而鼻腔来源的沟通性肿瘤可以对颅底骨质形成较大范围破坏，但其造成的硬脑膜缺损一般不是太大。本病例颅底缺损直径约5cm，我们采用下拉式三明治法修复：即底层转入颞肌筋膜瓣与颅底硬膜缝合；中层采用自体颞骨外板骨片进行骨性重建，然后在骨片的颅腔面再覆盖下拉的带蒂颅骨骨膜瓣。该方法将颅腔与外界完全隔离，保证了颅腔骨性结构和软组织结构的完整性，有效防止了术后脑膨出或脑脊液漏。对伴眶顶板、内板缺损者，一般不需要进行修补，若缺损直径较大，为防止眼球搏动可以采用下拉式三明治法修复方法修补。应当强调的是切除肿瘤的操作无论是颅内部分还是鼻内部分，均应细致轻柔，切忌粗暴牵拉，以免使本已薄弱的颅底结构遭受更大损坏，给重建造成更大困难。以自体带蒂软组织瓣、自体骨片稳妥有效的进行颅底重建是保证手术成功，减少并发症的重要环节。供稿人：范国锋

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