医疗保险违规行为严重影响医保基金的安全运行，损害参保群众的切身利益。为有效打击医保违规行为，充分发挥社会监督作用，规范基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险医疗（药）服务和参保人员的就医购药及医疗保险经办行为，保障医疗保险基金安全，维护广大参保人员的合法权益，根据《宜宾市基本医疗保险违规行为处理暂行办法》（宜人社发〔〕37号）、《宜宾市基本医疗保险违规行为举报奖励办法》（宜人社发〔〕39号）的相关要求，特印发本办法。

附件：江安县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法

附件

江安县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法

第一条

任何单位或者个人均可对基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医疗保险经办机构违反基本医疗保险制度规定的行为进行举报。

第二条个人违规行为包括以下内容：

(一)个人冒用、伪造、变造、出借基本医疗保险凭证骗取基本医疗保险基金的；

(二)参保人员利用基本医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药，转手倒卖，非法牟利的；

(三)弄虚作假提供虚假票据及资料，骗取基本医疗保险基金的；

(四)其他违反基本医疗保险制度规定损害基本医疗保险基金和侵害其他参保人员利益的。

第三条定点医疗机构违规行为包括以下内容：

(一)定点医疗机构将门诊病人等非住院人员医疗费用纳入基本医疗保险住院费用结算的；

(二)定点医疗机构工作人员对冒用、伪造、变造、出借基本医疗保险凭证骗取基本医疗保险基金的行为不制止或隐瞒不报的；

（三）协助参保人员套取医疗保险个人帐户基金或者统筹基金的；

（四）将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的；

(五)定点医疗机构为参保人员提供医疗（药）服务时采取串换手段，将基本医疗保险支付范围外医疗（药）项目串换成基本医疗保险支付范围内项目的；

(六)定点医疗机构以伪造或变造医疗费用单据、医疗文书等不正当手段，骗取基本医疗保险基金的；

(七)定点医疗机构在为参保人员进行医疗服务时搭

车

配药，或者强制推销、搭销自费药品的，或超出患者病情需要进行检查、治疗、用药的，或利用工作之便以参保人员名义开药的；

(八)分解或另立收费项目，擅自提高收费标准，多记多收医药费用，增加基本医疗保险

基金支出或者参保人员个人负担的；

（九）将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、物品、诊疗项目、医疗服务设施以及应由第三方责任者承担的医疗事故、

交通事故等费用纳入或串换成基本医疗保险结算的；

(十)其他违反基本医疗保险制度规定损害基本医疗保险基金和侵害参保人员利益的。

第四条定点零售药店违规行为包括以下内容：

(一)定点零售药店为参保人员提供购药服务时采取串换手段，将基本医疗保险支付范围外药（物）品串换成基本医疗保险支付内药（物）品的；

（二）为参保人员变现医保卡内个人帐户资金的；

（三）为非定点零售药店销售药品,代刷医保卡的；

（四）直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的；

（五）参保人员用医保卡购药的价格高于用现金购药价格的；

（六）弄虚作假，以虚报、假传数据、提供虚假票据及资料等方式套取医疗保险个人帐户基金的；

（七）其他违反基本医疗保险制度规定损害基本医疗保险基金和侵害参保人员利益的。

第五条医疗保险经办机构违规行为包括以下内容：

(一)不按规定执行基本医疗保险政策的；(二)利用职务和工作之便谋取私利的；

(三)与定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员串通勾结造成基本医疗保险基金损失的；

(四)其他违反基本医疗保险制度规定的。

第六条举报事项属于本办法规定范围以外的，受理举报的单位应告知举报人向有权处理单位举报，或将举报材料及时移交有权处理单位。

第七条江安县人力资源和社会保障局、江安县财政局按照属地原则主管基本医疗保险违规行为举报奖励工作，并委托江安县医疗保险局按照属地原则受理举报和调查定点医疗机构、定点零售药店、参保人员的违规行为。

江安县人力资源和社会保障局负责受理和调查县医疗保险局的违规行为。

第八条

举报人可采用来人、来信或来电等形式向江安县人力资源和社会保障局或江安县医疗保险局进行举报。举报事实应具体、详尽，提供有力的线索或证据，并须出示证件，实名举报，电话举报应留姓名、联系方式。举报人应对举报的事实负责。

第九条对借举报之名故意捏造事实诬告他人或进行其他不正当行为的，依法提请有关机构追究其相关责任。

第十条

受理举报单位接到举报后，应填写《基本医疗保险违规行为举报受理登记表》，并及时进行核查。

第十一条对举报事项与核查结果相符，且举报事项事先未被江安县人力资源和社会保障局及江安县医疗保险局掌握的，对举报人予以奖励。

同一举报事项被多个举报人分别举报的，奖励第一举报人，举报顺序以受理举报部门受理举报登记时间为准，但其他举报人提供的情况对查清违规行为有重要作用的，可以酌情予以奖励。对两人（含两人）以上联名举报同一事件的，视一位举报人进行奖励。奖励对象限于实名举报。只对举报人举报的事项进行奖励，因举报查实的其他事项不作为奖励的内容。

第十二条举报违规事项调查处理完毕，由受理举报单位提交奖励申请，经江安县人力资源和社会保障局审批后，向举报人发送《举报奖励领奖通知》。

第十三条对举报人的奖励标准如下：

对举报属实的违规行为涉及金额的，按骗取基本医疗保险基金金额的10%予以奖励。奖励金额最低不少于元，原则上最高不超过00

元。

第十四条奖励对象应在收到《举报奖励领奖通知》之日起60日内到指定地点领取奖金，逾期未领者，视为自动放弃。

第十五条江安县人力资源和社会保障部门的工作人员，不予奖励。

第十六条江安县人力资源和社会保障局设举报受理部门，
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